Хроническая болезнь почек. Хроническая болезнь почек (ХБП) Расширенная формула MDRD

Зачем оценивать СКФ, когда можно смотреть на уровень креатинина плазмы? *Ч = чёрный; Б = не чёрные. Возраст ПолРаса Креатинин (мг/дл) СКФ (мл/мин/1.73 м 2) Стадия ХБП 20MЧ*Ч* MБ MБ ЖБ ЖЧ ЖБ1.3463

ХБП повышает смертность у пациентов с сахарным диабетом: 2-летнее наблюдение + СД, - ХБП - СД, +ХБП + СД, + ХБП Когорты Patients (%) Без событий Смерть ХПН, ХБП 5 стадии M The Johns Hopkins University School of Medicine.

Протеинурия является фактором риска инсульта и ишемических событий у пациентов с СД 2 типа P 300 мг/л 0 100">

Влияние иАПФ/БРА на снижение прогрессирования СКФ, почечной недостаточности и снижение общей смертности Wright et al for the AASK Study Group. JAMA. 2002;288: Brenner et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Lewis et al for the Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2001;345: рамиприл vs амлодипин P = рамиприл vs метопролол P = 0.04 лозартан vs плацебо P = ирбесартан vs плацебо P = ирбесартан vs амлодипин P = AASK (N=1094) RENAAL (N=1513) IDNT (N=1722)

Выраженность анемии в зависимости от стадии ХБП % пациентов с анемией NHANES III NHANES Стадия ХБП M71

Протеинурия Нормальный уровень белка в моче

3 механизма протеинурии 2. Нарушение канальцевой реабсорбции мелких белков альбумин в норме не проходит через клубочковый барьер пораженные канальцы не способные ре абсорбировать нормально отфильтрованные мелкие белки тубулярная протеинурия, в частности, тубулоинтерстициальная нефропатия

Классификация протеинурии (II) Вторичная клубочковая –сахарный диабет –аутоиммунные заболевания (СКВ) –амилоидоз –преэклампсия –инфекции (ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, малярия, эндокардит) –онкология –препараты (препараты золота, D- пеницилламин, героин, НПВС)

Подходы к расспросу при протеинурии Семейный анамнез: почечные симптомы, инфекции, крапивница, факторы риска развития ВИЧ и гепатитов Сопутствующие заболевания: рак, ХСН, АГ, СД Семейный анамнез: синдром Альпорта, болезнь Фабри Препараты: НПВС, препараты золота, героин

Доброкачественная гематурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Менструация Половое сношение Острая интермиттирующая порфирия Продукты: свекла, черные ягоды, ревень Препараты: нитрофураны, препараты сены, рифампицин, доксорубицин Хроническая свинцовая или ртутная интоксикация

Расспрос при гематурии Тщательный сбор анамнеза Мочевые симптомы Травма, поражение мышц, возможные гематурии, физические нагрузки, поездки за границу Общие симптомы (лихорадка, потеря веса), другие симптомы (кровотечения, синяки) Сопутствующая патология Прием препаратов Профессия Семейный анамнез

Обследование Общие Анемия, потеря веса, цвет кожи, кровоподтёки Жизненно-важные показателиЧСС, АД, температура тела Сердечно-сосудистая система Признаки инфекционного эндокардита, шумы в сердце Дыхательная система Хрипы в легких Желудочно-кишечный тракт Пальпируемые образования, увеличенный мочевой пузырь Исследование прямой кишки Увеличение простаты – признаки онкологии

Изучение причин гематурии Посев мочи Для исключения мочеполовых инфекций Соотношение альбумин/креатинин При «+» и больше на тест-полоске. Анализ на суточную экскрецию белка с мочой требуется редко Общий анализ крови Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения СОЭИнфекция, онкология Биохимия кровиСКФ, креатинин, азот мочевины

Изучение причин гематурии Коагулограмма Гематурия на фоне приема антикоагулянтов может быть на фоне нормальной коагулограммы PSAБывают ложноположительные результаты (повторить через 4-6 недель) Почки, мочеточник и мочевой пузырь Поиск камней УЗИАномалии мочеполовой системы и почек. Высокочувствительный метод для диагностики гидронефроза и образований в почках

«Инфекционные болезни» - Классификация инфекционных заболеваний. Пути распространения инфекций. Холера. 1.Инкубационный(скрытый) от момента заражения до проявления первых симптомов. Организм, не проявляющий признаков болезни. Дезинфекцию одежды, обуви, предметов ухода и т.Д.; Профилактика: вакцинация. Орз. Чем характеризуются инфекционные болезни?

«Заболевания почек» - Ограничивается прием острых блюд и приправ. Лечение пиелонефрита. Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Что такое диурез? Рекомендуется молочно-растительная диета, разрешаются мясо, отварная рыба. Основные симптомы при заболеваниях почек. Воспаление почек Пиелонефрит.

«Поговорим о болезнях» - Ангина грипп расстройство желудка. Гриппа простуды аппендицита. 7. Найди ошибочный совет человеку, заболевшему гриппом. Инфекция эпидемия карантин. Нарисуй на своём контрольном листе. Терапевт хирург стоматолог. 3. Признаками какой болезни являются высокая температура и сильные боли в мышцах? 9. Какой врач корректирует плохое зрение?

«Язвенная болезнь» - Перфорация. Фотография язвы желудка, которая вызвана курением натощак. Исследование двенадцатиперстной кишки. Уриазные тесты на хеликобактер пилори. Клиника язвенной болезни желудка. Реактивный панкреатит. Виды язв: Острые. 2. Рубцующиеся. 3. Не рубцующиеся. 4. Хронические. Малигнизация. Виды язв. Патогенез.

«Миеломная болезнь» - Рентгенограмма черепа. Миеломная болезнь, миелома G, множественная, диффузно-узловая форма. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков. 2. Парапротеин при миеломе: поликлональный моноклональный. Множественные язвы пищевода. Пациент 30 лет, обратился с жалобами на выраженные отеки на лице.

«Мочекаменная болезнь» - Эндоскопические методы продолжают занимать важное место при лечении камней мочеточников. Камни мочеточников диагностировали с помощью лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. У обследуемых больных камни опре-делялись у перекреста мочеточников с подздошными сосудами (у 10 больных), а также в юкставезикальном отделе моче-точника (у 8 больных).

Достижения нефрологии XX века Создание и внедрение методов заместительной почечной терапии (гемодиализа, перитонеального диализа, пересадки почки) Разработка чувствительных и точных методов диагностики болезней почек Открытие аутоиммунной природы гломерулонефрита и разработка иммуносупрессивной терапии Изучение неиммунных механизмов прогрессирования болезней почек, разработка принципов нефропротекции

Распространенность терминальной почечной недостаточности в США Число больных в тыс. Диализ 354,502 Трансплантация Светлые линии – фактическое число, жирные – прогноз до 2020 г

Социально-экономическое значение проблемы ТПН в России Средний возраст больных, получающих заместительную терапию (ЗПТ) в России, – 47 лет, т.е. страдает, в первую очередь, активная, трудоспособная часть населения Стоимость 1 процедуры гемодиализа в среднем по России составляет 3-8 тыс. руб.; стоимость лечения одного пациента в течение года (165 диализов) – 0,5-1,5 млн. руб По данным регистра РДО число больных ТПН, получающих ЗПТ за период г увеличилось с 66 до 115 человек на млн населения Обеспеченность населения России ЗПТ остается в 6 раз ниже, чем в странах ЕС, т.е. 5 из 6 больных ТПН погибают, не получая диализа ввиду его недоступности

Диализ – верхушка айсберга Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения, но это лишь верхушка айсберга Распространенность хронической болезни почек намного шире, чем показывают диализные регистры Уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, резко повышая риск сердечно сосудистых заболеваний; в результате большинство пациентов не доживает до диализа Негативные социально- экономические последствия эпидемии хронической болезни почек намного глубже, чем большие затраты на диализ

Хроническая болезнь почек (ХБП) Понятие, объединяющее всех людей с наличием: признаков повреждения почек (белок и другие отклонения в анализах мочи, изменения в почках по данным УЗИ и т.д.) И / ИЛИ снижения фильтрационной функции Указанные признаки должны сохраняться при повторных исследованиях в течение НЕ МЕНЕЕ 3 МЕСЯЦЕВ

Что дает концепция ХБП? Позволяет выявить не только нуждающихся в диализе/трансплантации почки, но и входящих в группу риска Раннее выявление заболеваний почек и ранее начало нефропротективной терапии Помогает найти общий язык нефрологам, терапевтам, кардиологам, эндокринологам и др. специалистами, соединить их усилия в борьбе с болезнями почек Преемственность ведения пациента на разных стадиях заболевания Планирование развития службы заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация), исходя из реальных потребностей

Стадии ХБП Стади я ОписаниеСКФ мл/мин/1,73 м2 Доп. риск ССО 1 Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ 90Небольшой 2 Повреждение почек с начальным снижением СКФ 60-89Умеренный 3 Умеренное снижение СКФ A3A 45-59Высокий 3Б3Б 30-44Оч.высокий 4 Выраженное снижение СКФ15-29Оч.высокий 5 Терминальная п очечная недостаточность

Распространенность ХБП в мире США NHANES ХБП 1-5 ст 15% ХБП 3-5 ст 8,1% Норвегия HUNT II ХБП 1-4 ст 10,2% Нидерланды PREVEND 2005 ХБП 1-5 ст 17,6% Испания EPIRCE 2005 ХБП 1-5 ст 12,7% Япония Imai et al., 2007 ХБП 3-5 ст 18,7% Австралия AusDiab 2008 ХБП 1-5 ст 13,4% ХБП 3-5 ст 7,7% Китай Beijing study, 2008 ХБП 1-5 ст 14% ХБП 3-5 ст 6,5% Конго Kinshasa study 2009 ХБП 1-5 ст 12,4% ХБП 3-5 ст 8%

Распространенность снижения фильтрационной функции почек (ХБП 3-5 ст) у больных трудоспособного возраста, проходивших лечение в Коломенской ЦРБ, не наблюдавшихся ранее нефрологом, и которым ранее не ставился диагноз заболевания почек Ю.Д. Шалягин, М.С. Боярский, Л.П. Лукшина, М.Ю. Швецов, 2010 г

Для диагностики хронической болезни почек требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований Общий анализ мочи Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации Ультразвуковое исследование почек У больных с отсутствием белка в общем анализе мочи – тест на микроальбуминурию

Система диагностики хронической болезни почек (ХБП) Выявление факторов риска ХБП Выявление ХБП Центры здоровья Всеобщая диспансеризация Обследования лиц, входящих в группу риска Обследования при обращении пациентов в первичное звено Первичная консультация нефролога Стадия ХБП: Наблюдение нефролога Наблюдение терапевта при участии нефролога Диализный центр Этиология ХБП? Диф.диагноз Программа ведения

Стоимость лечения одного больного в год Нефропротективная терапия Диализ Стадии ХБП Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом 1-1,5 млн. рублей тыс. рублей Данные доказательной медицины: Использование методов нефропротекции снижает относительный риск развития терминальной почечной недостаточности на 30-50%

Факторы, повреждающие почки Нарушения обмена веществ Ожирение Повышенный сахар Повышеный холестерин и триглицериды Высокая мочевая кислота крови Артериальная гипертония Злоупотребление белковой пищей и белковое истощение Табакокурение Употребление наркотиков Злоупотребление алкоголем Злоупотребление обезболивающими препаратами (самолечение) Злоупотребление пищевыми добавками Профессиональные контакты с органическими растворителями, солями тяжелых металлов и др. токсинами Малоподвижный образ жизни Инфекции

Экспериментальная модель субтотальная (5/6) нефрэктомия Исходно – нормальный креатинин, несмотря на удаление 5/6 ткани почек Отдаленные последствия: Появление белка в моче Рост АД Рост креатинина При морфологическом исследовании – склероз исходно неповрежденной ткани

35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" class="link_thumb"> 33 Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц"> 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекция нарушений водно-солевого (задержка натрия, гиперкалиемия) липидного, углеводного и пуринового, фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза"> 35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц" title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц"> title="Диета у пациентов с ХБП ЗАДАЧИ Обеспечение достаточного поступления в организм калорий (>35 ккал/кг в.т.), витаминов, белка и др. жизненно необходимых веществ Умеренное ограничение белка (0,8 г/кг в.т.) с целью торможения прогрессирования ХПН Коррекц">

Низкобелковая диета при ХБП 0,6-0,8 г/кг в.т. Достоинства –умеренное замедление развития ТПН (на 1 год за 10 лет) –уменьшение гиперфильтрации –снижение системного АД, повышение эффективности антигипертензивных препаратов –уменьшение накопления азотистых шлаков; уменьшение уремической интоксикации, риска осложнений гиперурикемии –коррекция гиперфосфатемии, профилактика вторичного гиперпаратиреоидизма –профилактика метаболического ацидоза –уменьшение поступления калия и натрия –коррекция липидных нарушений Недостатки –риск развития синдрома нарушенного питания (mal nutrition)

Диета –строгое ограничение натрия –коррекция гиперлипидемии и гипергликемии (ограничение животных жиров и высококалорийных продуктов) –коррекция нарушений пуринового обмена (исключение печени и субпродуктов, колбасных изделий, свинины, наваристых бульонов, бобовых, шоколада, крепкого чая и кофе, орехов, винограда и продуктов из него) –коррекция калиевого обмена (богаты калием картофель, абрикосы, персики, бананы, курага, инжир, орехи, петрушка, шоколад) –коррекция фосфорно-кальциевого обмена –показаны продукты, богатые клетчаткой, витаминами (овощи, фрукты) Дозированные физические нагрузки –не менее 30 минут 3 раза в неделю Устранение избыточного веса Исключение вредных привычек Правильный режим дня Устранение психотравмирующих факторов, аутотренинг и др.

8 ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ, ПОЗВОЛЯЮЩИХ СОХРАНИТЬ ВАШИ ПОЧКИ: 1.Не злоупотреблять солью и мясной пищей 2.Пить больше жидкости, 2-3 литра 3.Контролировать вес 4.Регулярно заниматься физкультурой минут в день 5.Не курить 6.Не злоупотреблять обезболивающими средствами не увлекаться пищевыми добавками 7.Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения поясничной области и органов таза, ног 8.Защищать себя от контактов с органическими растворителями и тяжелыми металлами

Основные группы препаратов, применяемых для воздействия на неиммунные механизмы прогрессирования нефросклероза Ингибиторы АПФ Блокаторы ангиотензиновых рецепторов Антагонисты кальция Другие антигипертензивные препараты СтатиныАнтикоагулянтыАнтиагрегантыАнтиоксиданты

P

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов – обоюдоострый меч Эффективные средства лечения –артериальной гипертонии –сердечной недостаточности –постинфарктного кардиосклероза –диабетической нефропатии –«недиабетических» болезней почек с выраженной протеинурией Уменьшают протеинурию и сохраняют функцию почек Тормозят прогрессирование атеросклероза Снижают риск сердечно- сосудистых катастроф и смертность При неправильном применении могут вызывать тяжелые осложнения: –острую почечную недостаточность –повышение калия –резкое падение артериального давления Риск осложнений наиболее высок у пожилых, страдающих нарушением функции почек и сахарным диабетом, т.е. в тех случаях, когда имеются прямые показания к их применению

Меры предосторожности при назначении ингибиторов АПФ больным с атеросклерозом и ХПН Препараты выбора – ингибиторы АПФ с преимущественно печеночным путем выведения За несколько дней до первого назначения ингибитора АПФ –отменить НПВП и мочегонные –определить исходный уровень калия и креатинина крови Начинать с минимальной дозы с последующим медленным титрованием доз Тщательный мониторинг –АД (по возможности – суточное автоматическое мониторирование) –креатинина и калия (через 5-7 дней от начала приема/увеличения дозы, затем не реже 1 р в 1-3 месяца)

100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " class="link_thumb"> 45 Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие РААС Другие антигипертензивные Статины Диета: 35 ккал/кг Соль менее 5 г Белок 0,6-0,8 г/кг Отказ от курения Ограничение НПВП Карбонат кальция Витамин Д3 Кальцимиметики Пр-ты, связывающие фосфор Стимуляторы эритропоэза Препараты железа 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие "> 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие РААС Другие антигипертензивные Статины Диета: 35 ккал/кг Соль менее 5 г Белок 0,6-0,8 г/кг Отказ от курения Ограничение НПВП Карбонат кальция Витамин Д3 Кальцимиметики Пр-ты, связывающие фосфор Стимуляторы эритропоэза Препараты железа"> 100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие " title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие "> title="Принципы нефропротективной терапии Максимальное снижение (в 1,5-2 раза) или полное устранение протеинурии/микроальбуминурии 110/70АД20% ферритин >100 нг/мл Кальций 2,2-2,5 ммоль/л Фосфор 0,75-1,4 ммоль/л Бикарбонат >22 ммоль/л Препараты, подавляющие ">

Дневной стационар Система оказания нефрологической помощи населению Нефрологическое отделение Региональный центр диализа и трансплантации Консультативный кабинет амбулаторного наблюдения Главный нефролог Головная региональная нефрологическая служба Межрайонная нефрологическая служба Отделение интенсивной нефрологии Кабинеты нефролога в межрайонных диагностических центрах Кабинеты нефролога в кардио- и эндокринологических диспансерах Непрофильные отделения ОКБ Государственный диализный центр Консультант- нефролог Автономные центры амбулаторного диализа Взаимодействие с первичным звеном здравоохранения Взаимодействие с кардиологической и эндокринологической службами ОКБ ЦРБ Служба неотложной помощи

Предложения Необходимо создать единую систему помощи пациентам ХБП, начиная с ранних стадий и включая заместительную терапию Увеличение числа диализных центров в 4-6 раз, создание центров трансплантации почки в каждом крупном субъекте РФ Сохранение и увеличение числа нефрологических стационаров Создание системы амбулаторно- консультативной помощи СОЗДАНИЕ РЕГИОНАЛЬНЫХ РЕГИСТРОВ ПАЦИЕНТОВ С ХБП